I. Dane rodziców/opiekunów prawnych

.........................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego) tel. kontaktowy adres e-mail

.......................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) tel. kontaktowy adres e-mail

Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w roku szkolnym 2021/2022

Proszę o przyjęcie dziecka………………………….……. ur. ………………..w……………………………

do Przedszkola Nr 5 w Czeladzi na dyżur wakacyjny w terminie:

SIERPIEŃ od dnia …………… do dnia …………

II. Dane o dziecku:

Adres zamieszkania dziecka ………………….…………………………PESEL……………….……………

Matka dziecka /opiekun prawny/ pracuje w …………………….……………………………………..………

Ojciec dziecka /opiekun prawny/ pracuje w ………………………..…………………………………..……..

III. Zgłaszając dziecko na dyżur wakacyjny, zobowiązuję się do wniesienia stosownych opłat za wyżywienie
i pobyt dziecka w placówce do 15 dnia następnego miesiąca na konto wskazane w informacji o płatności.

W przypadku rezygnacji z dyżuru należy powiadomić placówkę najpóźniej pierwszego dnia dyżuru.

IV. Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie np. stała choroba, wady rozw., alergie dziecka, itp. ……….......................................................................................................................................................................

V. Oświadczenie do odbioru dziecka z placówki przez osoby upoważnione przez rodziców

1. ………………………………………………………. (imię i nazwisko osoby upoważnionej)	2. ………………………………………………………. (imię i nazwisko osoby upoważnionej)
……………………………………………………… (miejsce zamieszkania wraz z kodem)	……………………………………………………… (miejsce zamieszkania wraz z kodem)
……………………………………………………… (nr dowodu osobistego)	……………………………………………………… (nr dowodu osobistego)
……………………………………………………… (nr telefonu komórkowego)	……………………………………………………… (nr telefonu komórkowego)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych dla potrzeb dyżuru wakacyjnego, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019, poz. 1781) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

Czeladź, dnia …………………	…………………………..... ……………………..………

Podpis osoby upoważnionej Podpis osoby upoważnionej

VI. Oświadczenie o pobycie dziecka w placówce

Oświadczamy, że dziecko będzie korzystać z opieki placówki w godzinach od………….. do…………..
i korzystać będzie z ………….. posiłków.

Dane osobowe podane we wniosku zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzaniem postępowania rekrutacyjnego na czas dyżuru wakacyjnego. W tym zakresie wnioskodawca/y wyraża/ją zgodę na ich przetwarzanie.

Czeladź, dnia …………	…………………………..... ……………………..………

Podpis rodzica/opiekuna Podpis rodzica/opiekuna

Klauzula informacyjna z art. 13 RODO

(KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY)

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str.1 z późn. zm.) [dalej: RODO] informujemy, że:

Administratorem danych osobowych jest Przedszkole Publiczne Nr 5 w Czeladzi, e-mail: p5czeladz@o2.pl,: 322653835 (dalej: Administrator).

W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, może się Pani/Pan kontaktować z wyznaczonym przez Administratora inspektorem ochrony danych, listownie na adres Administratora z dopiskiem "IOD", mailowo: iodo@marwikpoland.pl

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie:

art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku z § 12 oraz § 18 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 28 lutego 2019 r. w sprawie szczegółowej organizacji publicznych szkół i publicznych przedszkoli, w celu rozpatrzenia wniosku
o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny, oraz organizację pobytu dziecka w placówce.

art.6 ust. 1 lit. a RODO tj. zgody na przetwarzanie danych, w przypadku podania przez Panią/Pana danych nieobowiązkowych objętych wnioskiem .

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, z którymi zawarte zostały umowy powierzenia przetwarzania danych, w tym: usługi hostingowe, doradcze, prawnicze. Dostęp do Pani/Pana danych może mieć również operator pocztowy w zakresie niezbędnym do doręczenia korespondencji oraz podmioty i instytucje, których dostęp do danych wynika z obowiązujących przepisów prawa (m.in. sąd, organy ścigania)

Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz jednolitego rzeczowego wykazu akt prowadzonego w oparciu
o Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych, otrzymania ich kopii, żądania ich sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych.

W zakresie w jakim przetwarzanie danych odbywa się w oparciu o zgodę, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Jeżeli uzna Pani/Pan, że dane osobowe będą przetwarzane niezgodnie z wymogami prawa ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. (adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa),

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej, oraz nie będą stanowiły podstawy do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym opartego na profilowaniu.

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku jest warunkiem przyjęcia dziecka na dyżur wakacyjny, zaś w zakresie w jakim dane podane są dobrowolnie w oparciu o Pani/Pana zgodę, odmowa podania danych nie będzie miała wpływu na rozpatrzenie złożonego wniosku.